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《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称意见稿)于近日由国家医保局向社会公布并公开征求意见。意见拟规定普通门诊费用医保可以报销,报销比例从50%起步。


此次医保改革主要内容


此次意见稿提出了医保个人账户的计入办法将有调整,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。


意见稿中的“门诊共济”即指门诊统筹,通俗地说,将更多的门诊费用纳入统筹基金支付,医保也可以报销门诊费用了。那么改革之后,个人医保待遇会不会减少?企业和员工的负担会不会增加?小编来和您梳理一番!



医保个账改革热点解读


未来不会取消医保个账,个账内资金归个人所有


意见稿明确提出城镇职工医保个账不会取消,而且个人缴费还会继续划入个账内,这也就意味着未来很长一段时间内,医保个账会继续存在,医保个账内所有资金都归个人所有。


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个账规模缩小,单位缴费划入统筹基金


意见稿提出改进个人账户计入办法,包括在职职工和退休人员在内的3.3亿人的账户规模都缩小了,退休人员账户缩小的比例不大。


意见稿称,调整统账结构后减少划入个人账户的基金,主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。


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权益置换,新增门诊报销待遇50%起步


除了少数经济发达的地区,我国大部分地区医保基金不报销门诊费用,门诊待遇主要是通过个人账户来保障。近年数据显示,个人账户的门诊保障待遇不足,资金使用效率也不高。


意见稿提出,普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。


权益置换是此次医保个账改革的重要原则,在减少个人账户资金的同时,新增加了门诊统筹的保障。


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强化家庭共济,个人账户可为配偶、子女、父母支付医疗费


意见稿提出,规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。尤为突破的是,可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。


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待遇向退休人员倾斜,其报销水平将超过50%


意见稿给予了退休人员特别的政策,提出随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。


从保大病到保小病,补齐门诊保障短板


意见稿提出,建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。


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提高门诊保障水平,降低住院率


门诊费用统筹基金支付之后,将原来因为没有门诊统筹而发生的过度住院减少下来,就可以减少对住院的需求。


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个账金额缩减,影响药品零售收入


对于药店来说,这次的改革减少了个人账户中个人权益部分的增量,可能会影响零售部分的收入,也意味着个人买药的选择偏好会减少,个人买药会更加理性或量入为出,药店未来的医保药品配置会倾向于慢病、特病的药品。


总而言之,改革有三项核心举措,包括增加门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围。同时还包括加强监督管理和完善适合门诊就医特点的付费机制这两项配套措施。


业内人士认为,自职工医保制度改革以来,我国基本医保制度都是以保住院为重心,基本医保的门诊保障则比较薄弱,此次职工基本医保门诊共济保障机制改革就是补齐制度短板的过程。在建立健全职工医保门诊统筹的过程中,将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等,有助于激励基层医生开展健康管理和慢病管理。未来的重大意义在于不仅在于提供更好更公平的门诊保障,还在于为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。


内容整理来源于第一财经日报、中国经济网、环球网、工人日报、新京报等。